Epidemiologia nos serviços de saúde

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Praticar para aprender

Prezado estudante, seja bem-vindo a mais uma seção desta unidade. Nela conheceremos os principais indicadores de mortalidade e de morbidade, suas aplicabilidades e as variáveis que compõem suas fórmulas. Aprofundaremos nossos conhecimentos sobre transição demográfica e epidemiológica, além de refletir sobre o Sistema de Vigilância em Saúde.
Incialmente discutiremos a questão da transição demográfica a partir de um breve retrato histórico; em seguida, serão apresentados os conceitos de transição demográfica e epidemiológica e, mais adiante, serão discutidos os pontos sensíveis dessa questão. A correlação entre os temas é abordada frente aos desafios do envelhecimento populacional.
Em um segundo momento, conheceremos os principais indicadores de morbidade e de mortalidade, bem como sua aplicação na epidemiologia, porque compreender esses conceitos é fundamental para a correta interpretação dos dados provenientes de estudos epidemiológicos, os quais analisam doenças e agravos que atingem diferentes populações.
Por fim, abordaremos o Sistema de Vigilância em Saúde de forma que você possa conhecer o contexto que levou à integração das vigilâncias epidemiológica, ambiental e sanitária, incorporadas pela Vigilância em Saúde, além de repensar os desafios da articulação e da distribuição das responsabilidades entre as esferas federal, estadual e municipal na operacionalização desse serviço. 
As ações para controle de doenças e agravos estão estruturadas sobre esses sistemas e são definidas como um ciclo cujas principais etapas são: coleta e análise de dados e interpretação e difusão da informação.
De maneira geral, esta seção complementa os saberes discutidos nas seções anteriores, propiciando a análise dos temas mais relevantes em epidemiologia.
Considerando os conteúdos apresentados nesta seção, principalmente sobre os indicadores de morbidade e de mortalidade, vamos novamente acompanhar uma reunião de um grupo de profissionais da vigilância epidemiológica de uma cidade do interior do Brasil. 
O grupo se reúne para discutir os achados epidemiológicos da última investigação, que analisou as condições gerais de vida e de saúde da população. Um fato chama a atenção dos pesquisadores, pois o coeficiente de mortalidade geral estava elevado. Nesse momento, muitos questionamentos quanto aos motivos que levavam a um coeficiente de mortalidade tão elevado surgiram, e a preocupação já era evidente. Um dos membros enfatiza que esse coeficiente, isolado, não diz muita coisa e que isso poderia ser explicado, talvez pelas características da população local.
Imagine que você faz parte desse grupo. Qual seria a sua contribuição para a análise desse dado? Quais as possíveis justificativas para um elevado coeficiente de mortalidade geral?
Estamos chegando ao fim de mais uma unidade. É hora, portanto, de aprender os últimos conceitos, de rever outros e de fazer correlações. Pensar saúde é integrar diferentes saberes em um único raciocínio. Bons estudos!

conceito-chave

Transição demográfica: breve histórico

As diversas transformações demográficas do Brasil ocorridas nas últimas décadas impactam diretamente as esferas econômica e social, além de apresentarem um novo quadro quanto ao perfil de morbimortalidade da população.
Após décadas de crescimento populacional constante, o Brasil vem, nas últimas décadas, apresentando queda na taxa de natalidade e mortalidade.
Até a década de 1970, o Brasil era conhecido como o país do futuro, pois o grupo etário de 0 a 14 anos era expressivo se comparado aos demais. Porém, esse cenário mudou e começou a ser mais bem compreendido apenas no final do século XX.
A diminuição da taxa de mortalidade acaba beneficiando mais os recém-nascidos, entretanto a diminuição dos níveis de fecundidade também vem ocorrendo em intensidade nunca antes registrada em nosso país.
Fatores importantes como a industrialização e a demanda de força de trabalho nas grandes cidades culminaram no êxodo rural, o que significa que o trabalhador do campo migrava para as cidades, principalmente para as capitais, em busca de oportunidades de trabalho. Além disso, as campanhas de controle de natalidade, o maior acesso à educação se comparado às décadas anteriores e outros fatores socioculturais transformaram a sociedade e o contexto familiar para algo próximo ao que conhecemos hoje. Assim, se antes havia grandes núcleos familiares, por vezes com cinco ou mais filhos que ajudavam na força de trabalho no campo, agora a composição da família, nos grandes centros urbanos, conta com apenas um ou dois filhos em média. A esse fenômeno de mudança de comportamento e de composição da população, ou seja, menor participação do grupo das crianças, devido à redução da taxa de natalidade, e a ampliação do grupo de idosos, devido ao aumento da longevidade, chamamos de transição demográfica.
O rápido avanço da ciência e o acesso a serviços de saúde de maior qualidade trouxeram benefícios como redução das mortes materno-infantis, erradicação e controle de doenças infecciosas e, consequentemente, aumento da expectativa de vida da população. A mudança no perfil de morbimortalidade pelas questões apresentadas recebe o nome de transição epidemiológica.
Se, por um lado, conseguimos viver por mais tempo agora do que era possível no passado, tendo, assim, participação mais expressiva de idosos na população, por outro, a “nova vida urbana”, com seus hábitos pouco saudáveis associados à longevidade, fez com que as doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes e a hipertensão, aumentassem significativamente. 
Nesta seção entenderemos melhor o impacto dessas mudanças na sociedade e como elas pautam as ações e as decisões em saúde coletiva.

Transição demográfica e epidemiológica e o envelhecimento populacional

O envelhecimento populacional, impulsionado pela melhora das condições sociais e econômicas e pelos avanços médico-científicos, tem estreita ligação com a transição demográfica e epidemiológica.
A transição demográfica, em um momento inicial, apresenta baixo crescimento populacional devido a elevados níveis de natalidade e de mortalidade; na fase seguinte, tem baixo crescimento populacional devido à estabilização ou ao crescimento negativo das duas variáveis (natalidade e mortalidade).

Essas mudanças geram uma nova distribuição entre os três grupos etários, que são: de 0 a 14 anos, de 15 a 59 anos e 60 anos ou mais. A participação do grupo de 60 anos ou mais na sociedade passa a ser maior à medida que cada vez mais pessoas o integram, o que ocorre de maneira mais intensa em países desenvolvidos.
Esse novo cenário traz consigo desafios importantes, como a elaboração de novas políticas públicas (tanto na área da saúde quanto na social e na econômica) que atendam esse grupo e que promovam outras adaptações, desde as idades iniciais, para que, no futuro, os idosos tenham melhores condições de vida e maior controle dos agravos relacionados ao envelhecimento, como doenças crônicas não transmissíveis e degenerativas.
A transição demográfica apresenta, historicamente, quatro fases principais, como podemos ver na Figura 3.7.

Coeficientes de natalidade e de fecundidade

Ao nos depararmos com textos epidemiológicos, ou com aqueles que se referem a medidas epidemiológicas populacionais, os termos “taxa de natalidade” e “taxa de fecundidade” são frequentemente utilizados. No entanto, divergem em seus significados e necessitam ser corretamente conceituados, a fim de evitar interpretações erradas.
O coeficiente de natalidade tem relação com o número de nascidos vivos, por mil habitantes, em determinada região e em um intervalo de tempo considerado.
O uso do coeficiente de natalidade permite analisar as variações regionais e temporais relacionadas à natalidade; estimar o componente migratório da variação demográfica; além de subsidiar a elaboração de políticas públicas específicas para a atenção materno-infantil.
O coeficiente de natalidade é calculado a partir da seguinte equação:
$\begin{array}{l}Taxa\text{ de Natalidade = }\frac{Nascidos\text{ vivos em determinada área e perído}}{População\text{ total residente}}x\text{ 1000}\\ \end{array}$
O coeficiente de fecundidade, por sua vez, se relaciona com o número de mulheres em idade fértil e é expresso também em uma média de filhos por mulher.
O coeficiente de fecundidade é calculado a partir da seguinte equação:
$\begin{array}{l}Taxa\text{ de Fecundidade = }\frac{Nascidos\text{ vivos em determinada área e perído}}{Mulheres\text{ de 15 a 49 anos na mesma área e período}}x\text{ 1000}\\ \end{array}$

Coeficiente e indicadores de mortalidade e de letalidade

O coeficiente de mortalidade representa o risco ou a probabilidade de óbito em determinada região ou comunidade, num período de tempo específico. Esse coeficiente pode ser medido de maneira geral (Coeficiente de Mortalidade Geral) ou de modo particular, em grupos (coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de morte perinatal e coeficiente de morte materna, por exemplo) e por tipo de doença coeficiente por doenças transmissíveis).
A contagem de óbitos auxilia a investigar a ocorrência de determinadas doenças e a estabelecer relações entre os grupos populacionais mais atingidos, ou seja, essa medida pode também representar o peso que os óbitos têm em determinada população.
$\begin{array}{l}\text{Coeficiente de Mortalidade Geral = }\frac{Número\text{ de óbitos no período}}{População\text{ total na metade do período}}x\text{ 1000}\\ \end{array}$
É importante ressaltar que esse coeficiente é limitado, pois não leva em consideração a faixa etária da população envolvida ou o tipo de agravo específico.

O coeficiente de mortalidade infantil estima o risco que nascidos vivos têm de morrer antes de completar o primeiro ano de vida. É um importante indicador social em uma comunidade.
$\begin{array}{l}\text{Coeficiente de Mortalidade Infantil = }\frac{Óbitos\text{ de menores de 1 ano na comunidade / ano}}{Nascidos\text{ vivos na comunidade / ano}}x\text{ 1000}\\ \end{array}$
É importante atentar-se a alguns conceitos para efetivamente classificar os casos que entrarão para o cálculo desse coeficiente, conforme demonstra a Figura 3.8.

Para atuação em saúde pública, também se faz necessário conhecer outros indicadores de mortalidade como: coeficiente de mortalidade perinatal – que diz respeito às mortes ocorridas entre a 22ª semana de gestação até o 7º dia após o nascimento –, coeficiente de mortalidade materna e coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.
$\begin{array}{l}\text{Coef}\text{. Mort}\text{. Perinatal = }\frac{Óbitos{\text{ fetais da 22}}^{a}sem.\text{ + óbitos de menores de 7 dias de vida}}{Nascidos\text{ vivos + nascidos mortos na mesma comunidade / ano}}x\text{ 1000}\\ \end{array}$
$\begin{array}{l}\text{Coef}\text{. Mort}\text{. Materna = }\frac{Óbitos\text{ por causa ligada a gestação}\text{, parto e puerpério}}{\text{Nascidos vivos na mesma comunidade / ano}}x\text{ 1000}\\ \end{array}$
$\begin{array}{l}\text{Coef}\text{. Mort}\text{. Doe Trans}\text{. = }\frac{Óbitos\text{ por Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP)}}{População\text{ est}\text{. para meio do ano na mesma área}}x\text{ 100}\text{.000}\\ \end{array}$
O coeficiente de letalidade representa a proporção de óbitos entre os casos de uma doença específica, sendo um ótimo indicativo para a avaliação da gravidade de doença ou agravo em determinada população. Além disso permite reconhecer condições que aumentam a letalidade de acordo com características específicas, como condição socioeconômica, comorbidades, estado nutricional, entre outras.
O coeficiente de letalidade é calculado a partir da seguinte fórmula:
$\begin{array}{l}\text{Letalidade = }\frac{Mortes\text{ por uma doença em determinada área e período}}{Casos\text{ da mesma doença na mesma área e período}}x\text{ 100}\\ \end{array}$
O resultado representará o risco que os indivíduos têm de morrer pela doença em questão e será expresso em percentual, diferente de outros, que expressam um número por 1000 ou 100.000 habitantes.

Indicadores de morbidade

A morbidade diz respeito a doenças ou a situações existentes cujas medidas são capazes de avaliar o comportamento e as mudanças ao longo tempo e de prever tendências futuras. São essenciais para a formulação de ações e de políticas de saúde pública.
Os indicadores de morbidade são: prevalência, incidência e taxa de ataque. Os dois primeiros já foram devidamente abordados em outras seções desta unidade e, quanto à taxa de ataque, ela é a taxa de incidência de uma doença para um grupo de pessoas expostas a um risco de natureza aguda, em uma área bem definida e com intervalo de tempo limitado. São expressos em porcentagens.
$\begin{array}{l}\text{Taxa de ataque = }\frac{Número\text{ de casos novos em determinada população e período}}{\text{população sob risco no início do período}}x\text{ 100}\\ \end{array}$

Vigilância em Saúde

As constantes mudanças políticas e sociais no Brasil trouxeram novos problemas de origens distintas e que se sobrepõem. Para atender à complexidade desses novos desafios, em 2003, por meio do Decreto nº 4.726/2003, o Ministério da Saúde instituiu a Vigilância em Saúde como responsável pela coordenação nacional das ações das vigilâncias epidemiológica, ambiental e sanitária.
Posteriormente, a Portaria nº 1.172/2004 potencializou o processo de descentralização das ações e das responsabilidades entre as esferas. As secretarias estaduais assumiram a supervisão e a assessoria para que municípios fossem capazes de desenvolver as ações e a coordenação da Vigilância em Saúde gradativamente embora sob forte influencia da esfera federal no controle.
O Pacto pela Saúde foi considerado um importante instrumento regulatório e operacional do SUS, que tinha por objetivo integrar as ações das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental. Nesse pacto cada gestor deveria assinar um termo de compromisso para a execução de diversas ações, em diversas áreas, inclusive na de Vigilância em Saúde.
É importante considerar que, mesmo com incentivo à descentralização das ações e dos compromissos assumidos pelo Pacto pela Saúde, ainda existem limitações importantes na autonomia dos entes federativos do Brasil, o que pode gerar um desequilíbrio, já que as decisões da União dificilmente conseguem atender às demandas das esferas estadual e municipal.

Sistemas de Vigilância em Saúde

Todas as ações para controle de doenças e agravos estão estruturadas sobre Sistemas de Vigilância em Saúde, os quais podem ser definidos como um ciclo que inclui atividades específicas, intersetoriais e contínuas. É importante ressaltar a importância da articulação entre as esferas para o sucesso desses sistemas.
As etapas e as atividade básicas que envolvem os Sistemas de Vigilância em Saúde são:
•  Coleta de dados: inclui a detecção dos casos, a notificação, a classificação e a confirmação dos dados de doença ou agravo sob vigilância. São responsáveis por essa etapa as autoridades locais de saúde.
•  Análise dos dados: inclui a consolidação de dados e a análise de variáveis epidemiológicas básicas. É competência das autoridades de saúde municipais, estaduais e nacionais.
•  Interpretação da informação: inclui a comparação com dados prévios e com outras informações de relevância local. É competência das autoridades de saúde municipais, estaduais e nacionais.
•  Difusão da informação: inclui a elaboração de material com orientações e diretrizes para distintos níveis de decisão (por exemplo: usuários, profissionais da saúde, gestores). Compete às autoridades de saúde municipais, estaduais e nacionais.
Além dessas etapas, é importante também a capacitação e a supervisão de todos os recursos humanos envolvidos, além dos recursos materiais mínimos necessários.
Os dados sobre os casos são obtidos por meio de diferentes tipos de vigilância, são eles:
•  Vigilância passiva: de maneira rotineira e periódica, os dados sobre uma doença ou agravo são enviados em cada nível de saúde.
•  Vigilância ativa: ocorre uma busca intencional de casos do evento (doença ou agravo), isto é, os profissionais buscam diretamente os casos sob vigilância.
•  Vigilância sentinela: a informação advém de um grupo específico selecionado como fonte para averiguação de um determinado evento de interesse ou doença específica.
Assim chegamos ao final de mais uma unidade e agora podemos agregar esses novos conhecimentos a todos os demais conceitos e teorias que já abordamos na disciplina de Saúde Pública. A epidemiologia constitui uma ferramenta importante para a vida em sociedade como a conhecemos, pois seus métodos e indicadores permitem diagnosticar problemas de ordem coletiva e atuar com a formulação de políticas públicas específicas para o controle e até mesmo para a prevenção de doenças e agravos.

Faça valer a pena

Referências

CASTELLANOS, P. L. A epidemiologia e a organização dos sistemas de saúde. In: ROUQUAYROL, M. Z. (org.). Epidemiologia & Saúde. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. 
CASTIGLIONI, A. H. Inter-relações entre os processos de transição demográfica, envelhecimento populacional e transição epidemiológica no Brasil. In: CONGRESSO DA ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE POPULAÇÃO, 5., 2012, Montevidéu. Anais [...]. Montevidéu: ALAP, 2012. Disponível em: https://bit.ly/3gn1K4W. Acesso em: 11 jun. 2021.
COSTA, A. A. Z. Vigilância em saúde. Porto Alegre: SAGAH, 2018. E-book. 
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S. W.; WAGNER, E. H. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. E-book. 
GOMES, E. C. de S. Conceitos e ferramentas da epidemiologia. Recife: Ed. Universitária da UFPE, 2015. Disponível em: https://bit.ly/2Tygu7S. Acesso em: 28 nov. 2020.
OLIVEIRA, A. S. Envelhecimento Populacional e o surgimento de novas demandas de políticas públicas em Viana/ES. 2015. Dissertação (Mestrado em Geografia) – Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3gopup6. Acesso em: 15 dez. 2020.
SILVA JÚNIOR, J. B.; GOMES, F. B. C; CEZÁRIO, A. C.; MOURA, L. Doenças e agravos não transmissíveis: bases epidemiológicas. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO; N. de. Epidemiologia e Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. E-book.
VASCONCELOS, A. M. N.; GOMES, M. M. F. Transição demográfica: a experiência brasileira. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 21, n. 4, p. 539-548, 2012. Disponível em: https://bit.ly/3vxbdLq. Acesso em: 29 nov. 2020.
WONG, L. L. R.; CARVALHO, J. A. O rápido processo de envelhecimento populacional do Brasil: sérios desafios para as políticas públicas. R. bras. Est. Pop., v. 23, n. 1, p. 5-26, jan./jun. 2006. Disponível em: https://bit.ly/3gz8GuC. Acesso em: 14 dez. 2020.