Normas operacionais e os princípios organizativos do SUS

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Praticar para aprender

Prezado estudante, seja bem-vindo à última seção da Unidade 2. Nela você aprofundará seus conhecimentos nas diretrizes e nos instrumentos normativos que embasam a implementação, o funcionamento e a articulação das esferas municipal, estadual e federal na gestão do nosso Sistema Único de Saúde (SUS).
Inicialmente, conceituaremos o princípio da descentralização do SUS e entenderemos quão importante ele é na garantia de uma gestão democrática, que leva em conta a autonomia dos municípios e a participação da sociedade.
Discutiremos também sobre a regionalização e a hierarquização que organizam o sistema de saúde e que permitem estabelecer o fluxo a ser percorrido pelo usuário, além de garantir a integralidade do cuidado, tendo em vista a preocupação com as características, as necessidades da população e o seu fornecimento em todos os níveis de complexidade.
A última diretriz, que diz respeito à participação da comunidade, reforça um modelo democrático e participativo nas decisões de saúde e sustenta o SUS desde sua criação.
Estudaremos o contexto histórico da implantação das Normas Operacionais Básicas (NOB-SUS) de 91, 92, 93 e 96, bem como suas premissas. As NOB foram normativas criadas para efetivar a implementação do SUS no Brasil, atendendo às exigências da Constituição Federal de 1988 e das Leis Orgânicas da Saúde.
Por fim, estudaremos as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS) de 2001 e 2002, as quais impulsionaram o processo de descentralização, dando maior autonomia aos municípios, entre outras medidas importantes.
Esta seção encerra os conteúdos sobre o SUS, que, mesmo com inúmeros problemas e desafios, segue sendo o único sistema universal no mundo que abarca mais de 200 milhões de brasileiros.

Considerando os conteúdos apresentados nesta seção, sobretudo quanto aos princípios da regionalização e da hierarquização, vamos acompanhar um dia de trabalho do gestor da Secretaria de Saúde de um município do interior do Brasil.
O gestor de saúde visita o hospital municipal da pequena cidade como parte das suas tarefas rotineiras. Ao chegar à unidade de internação, após cumprimentar os funcionários, é surpreendido por uma mulher, acompanhante de um dos pacientes internados. A mulher parecia estar realmente alterada e nervosa, pois esbravejava: “Eu pago impostos! Meu marido tem que fazer hemodiálise e não há máquinas nem profissionais capacitados nesta cidade! Eu exijo que o senhor compre urgentemente esses aparelhos para a cidade!”.
Vendo a situação, o gestor de saúde pede à mulher que se acalme e a chama em um local mais apropriado para conversar e explicar o que poderia ser feito. Você, estudante, no lugar do gestor de saúde, como resolveria a situação e quais argumentos utilizaria para conversar com a acompanhante?
O SUS é um sistema complexo e único e conhecê-lo a fundo é muito importante para sua vida profissional. Então, mãos à obra e bons estudos!

conceito-chave

DIRETRIZES DO SUS

Caro estudante, nas seções anteriores estudamos os princípios do SUS, que são universalidade, equidade e integralidade. Vimos também que eles devem se articular com algumas diretrizes constituintes da base para a organização do nosso sistema de saúde. São as diretrizes do SUS: descentralização, regionalização e hierarquização, e participação da comunidade. As ações em saúde dos serviços públicos ou privados, contratados ou conveniados devem atender a essas diretrizes, previstas no art. 198 da Constituição Federal de 1988.

DIRETRIZ DA DESCENTRALIZAÇÃO

Podemos entender a descentralização em diversos âmbitos, como descentralização política, administrativa, de serviços, entre outras possibilidades. A descentralização no SUS parte do pressuposto de que a União deve ser obediente aos princípios da Constituição, os quais devem ser assegurados e implementados em todas as esferas (municipal, estadual e federal).
No SUS, a descentralização do sistema de saúde deve ocorrer em direção única em cada esfera do governo e envolve descentralizar poder, responsabilidades, recursos e, consequentemente, sua gestão, isso tudo para garantir que seja democrática e que haja, de fato, a participação da sociedade.
A legislação e outros instrumentos, como as Normas Operacionais Básicas (NOB), do SUS, dispõem de atribuições comuns, responsabilidades específicas e articulação entre esferas. Mais adiante nos aprofundaremos um pouco mais nesse tema.

DIRETRIZ DA REGIONALIZAÇÃO E DA HIERARQUIZAÇÃO

O entendimento desse princípio vai além da simples delimitação territorial; ele se relaciona com a organização dos serviços de saúde locais. A regionalização deve levar em conta os indicadores geopolíticos, culturais, epidemiológicos e os determinantes sociais locais para pautar as ações de saúde. Afinal, quanto mais próxima a gestão está de seus munícipes, melhor compreenderá suas necessidades.
A hierarquização organiza os serviços de saúde em níveis crescentes de complexidade, criando, assim, um fluxo de atendimento com o estabelecimento dos serviços de referência e contrarreferência, de modo que os serviços de um município se integram aos de outros quando necessário. Dessa forma fica assegurado ao usuário o princípio da integralidade no cuidado em todos os níveis de complexidade, ou seja, desde a prevenção até a reabilitação.

DIRETRIZ DA PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE

A participação da sociedade na gestão do SUS é fruto da reforma sanitária, a qual exigia não só a reformulação do sistema de saúde, mas também que este fosse universal e democrático. Tal premissa foi acatada na Constituição Federal de 1988 e, com isso, o SUS pôde ser construído em cima dessa diretriz. Como já vimos na seção anterior, a representação dos usuários nos Conselhos de Saúde, sua participação nas Conferências de Saúde e em outros órgãos representativos demonstram o seu importante papel na gestão, bem como na participação das decisões e da elaboração de políticas públicas em saúde.

NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS DO SUS

A Lei nº 8.142/90, já vista na seção anterior, dispõe sobre a participação da sociedade na gestão do SUS com a criação dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde, além de também tratar de como ocorrerá a transferência de verbas entre as esferas federal, estadual e municipal. No art. 5º dessa mesma lei, fica definida a responsabilidade do Ministério da Saúde quanto ao estabelecimento das condições de aplicação da lei mediante a publicação de portarias posteriores que discorressem sobre o financiamento, a gestão e o planejamento do SUS. Nesse sentido, as Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB-SUS) são criadas. A Figura 2.9 apresenta alguns objetivos gerais das NOB-SUS.

CONTEXTO HISTÓRICO E NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS 91 E 92 (NOBS 91 E 92)

Historicamente podemos notar que tanto a NOB 91 quanto sua sucessora, de 92, dificultaram o processo de financiamento e descentralização do SUS no Brasil. A primeira NOB, a de 1991, foi editada pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) com a Resolução nº 258, em 7 de janeiro 1991, e reeditada seis meses mais tarde pelo mesmo Instituto, com novas alterações. É importante destacar que o INAMPS, criado na segunda metade da década de 1970, ficou responsável por estabelecer essas normas de acordo com a Lei nº 8.142/90, porém acabou guiando-se por seus próprios princípios, que valorizavam muito mais as questões relacionadas ao financiamento da assistência hospitalar e ambulatorial, na lógica assistencialista, típica do período pré-SUS. No entanto, por ser o primeiro instrumento prático a sistematizar e a regular os inúmeros pontos de interrogação deixados pelas Leis Orgânicas de Saúde, representou o início da mudança de um sistema complexo.
Dentre as principais características da NOB-SUS 91, podemos destacar: 

• Equiparou prestadores públicos e privados na modalidade de financiamento: o pagamento de ambos é feito pela produção de serviços.
• Centralizou a gestão do SUS e dificultou o processo de descentralização e de municipalização, previsto na Lei nº 8.142/90.
• Criou o instrumento convenial para transferência de recursos entre o INAMPS, os estados, os municípios e o Distrito Federal.
• Implantou o Sistema de Informações ambulatoriais do SUS.

A Norma Operacional Básica 92 (NOB-SUS 92) foi criada pela Portaria nº 234/92, ainda com o INAMPS como órgão responsável pelo repasse de recursos entre as esferas e ainda utilizando o instrumento convenial na transferência desses recursos.
Alguns avanços na formulação da NOB 92 devem ser destacados, já que ela é editada pelo INAMPS junto à Secretaria Nacional de Assistência à Saúde do Ministérios da Saúde (SNAS/MS), ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e ao Conselho Nacional de Secretarias Municipais (CONASEMS). Essa interação foi importante, pois trouxe outros pontos de vista e fomentou discussões que permitiram realinhar alguns aspectos da NOB.
O enfoque na NOB-SUS 92 ainda é assistencialista no que diz respeito ao financiamento, porém é considerado instrumento transicional, pois descreve melhor os princípios da descentralização e o papel dos municípios.
É importante enfatizar que a Lei nº 8.142/90 estabelecia critérios que acabavam favorecendo municípios mais bem organizados econômica e politicamente, excluindo, assim, os mais carentes. Esse fator levou muitos municípios a se organizarem a fim de terem algum poder na gestão, ainda que de forma limitada. Em 1993, cerca de 1/5 dos municípios, os quais eram, em sua maioria, capitais e grandes cidades, já haviam implementado a política de descentralização.

NORMA OPERACIONAL BÁSICA 93 (NOB 93)

Mudanças importantes ocorreram na formulação desse novo instrumento, fruto da mobilização de diferentes atores do Movimento Sanitário que lutaram pela descentralização. Esses atores começavam a constituir, estrategicamente, o CONASS e o CONASEMS no Ministério da Saúde. Enquanto isso, aumentava a pressão exercida por prefeitos e secretários municipais de saúde pela reivindicação de melhores condições para terem, de fato, autonomia na saúde local.  
Por fim, a NOB 93 foi elaborada pelo trabalho do Grupo Especial de Descentralização (GED) e foi editada pelo ministro da Saúde com o intuito de regulamentar não só o financiamento do SUS, mas também o processo de descentralização, dificultado pelas NOB-SUS anteriores. 
Uma característica importante aqui é o conceito de descentralização como a redistribuição de poder e não como desconcentração do poder. Além disso, nesse momento houve a redefinição das funções e o estabelecimento de novas relações entre União, estados e municípios.
Finalmente, a NOB 93 foi instituída pela Portaria do Ministério da Saúde nº 545/93 e foi fruto dos princípios aprovados na 9ª Conferência Nacional de Saúde, cujo tema foi “A municipalização é o caminho”.
Dentre as principais mudanças dessa NOB, destacam-se:

• A descentralização das ações dos serviços de saúde para nível municipal com recebimento de recursos fundo a fundo.
• A criação de transferência de verba regular e de forma automática, ou seja, fundo a fundo. Diretamente do fundo federal para os fundos das demais esferas.
• Os estados passam a ter como função a gestão do sistema estadual de saúde.
• A definição do gerenciamento do processo de descentralização por meio da Comissão Intergestores Tripartite, da Comissão Intergestores Bipartites e dos Conselhos Municipais.
• A catalisação do processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios, sendo elas categorizadas em três níveis de governo: incipiente, parcial e semiplena. Já a gestão dos estados foi categorizadas em dois tipos: parcial e semiplena. Esses diferentes níveis abarcam municípios e estados com diferentes realidades frente à descentralização.

NORMA OPERACIONAL BÁSICA 96 (NOB 96)

A NOB 96 foi publicada pela Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996, pelo ministro da Saúde e, de maneira geral, pretendia dar continuidade ao processo de municipalização do financiamento e dos mecanismos de gestão do SUS. Dessa forma, podemos dizer que a NOB 96 trouxe uma redefinição para as atribuições das diferentes esferas de gestão, principalmente no que diz respeito à operacionalização e à consolidação do SUS, estabelecendo as normas que permeiam as relações e as obrigações entre as esferas.
Concedeu aos municípios e ao Distrito Federal a função de gestores de atenção à saúde de seus munícipes, o que se cumpriria a partir do apoio técnico e financeiro dos estados e do governo federal.
A NOB 96 também instituiu os chamados “campos de atenção à saúde”, que constituem conjuntos de ações em todos os níveis de governo. São eles:

• Da assistência: engloba todas as atividades assistenciais dirigidas às pessoas, tanto individual quanto coletivamente, no âmbito hospitalar, ambulatorial e em outros espaços, principalmente no domiciliar.
• Das intervenções ambientais: inclui as relações e condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho. Engloba também o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistema de saneamento básico, ou seja, as ações da vigilância epidemiológica, ambiental e de saúde do trabalhador.
• Das políticas externas ao setor saúde: diz respeito às ações voltadas aos Determinantes Sociais de saúde, como políticas voltadas à habitação, ao lazer, ao emprego, à educação, à alimentação, entre outras.

Os conceitos de gestão e de gerência recebem uma definição específica aplicada à NOB 96, sendo esta a administração de uma unidade de saúde ou de um órgão que presta serviços ao SUS; e aquela o ato ou a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde.

As instâncias de negociação, articulação e decisão entre gestores dentro do SUS ocorrem pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB), com gestores das esferas municipal e estadual, e pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT), composta por gestores das esferas municipal, estadual e federal. A CIB, a CIT e os Conselhos de Saúde, juntos, viabilizam a articulação entre as esferas de gestão do SUS, porém apenas os dois primeiros (CIB e CIT) são instâncias de negociação entre gestores, cabendo aos Conselhos de Saúde a função de criar espaços de participação popular e de controle social.
Entre outras medidas implementadas pela NOB 96 estão:

• O aumento no percentual do repasse de recursos da esfera federal, que se dá de maneira regular e automática (fundo a fundo) para os estados e municípios.
• A criação do Piso de Atenção Básica (PAB) que inclui os recursos financeiros destinados a procedimentos e a ações de assistência básica, de responsabilidade municipal.
• A criação da Fração Ambulatorial Especializada (FAE), montante que abarca procedimentos ambulatoriais de média complexidade, medicamentos, órteses e próteses ambulatoriais, insumos excepcionais e tratamento fora do domicílio, de responsabilidade do estado.
• O aumento do repasse fundo a fundo dos recursos federais, incluindo os mecanismos criados, como o PAB, FAE e incentivo ao Programa Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), entre outros mecanismos.

As modalidades de gestão estabelecidas pela NOB 96 são apresentadas nas Figuras 2.10 e 2.11.

NORMA OPERACIONAL DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE (NOAS-SUS 01/2001 E 01/2002)

A Portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001, aprovou a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/2001), a qual foi resultado de muitas negociações entre as esferas, ou seja, de negociações entre o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Dentre os objetivos da NOAS 2001 podemos destacar:

• A ampliação das responsabilidades dos municípios na atenção básica em saúde.
• A instituição do processo de regionalização da assistência.
• O fortalecimento da capacidade de gestão do SUS.
• A atualização dos critérios de habilitação, criados na NOB 96, de estados e municípios.

Essa portaria de 2001 teve alguns pontos rediscutidos e foi editada com base nos encaminhamentos da reunião da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no fim de 2001. Por isso, foi publicada a Portaria nº 373, de 27 de fevereiro de 2002, a NOAS-SUS 01/2002.
Como já mencionada, a regionalização constitui um dos objetivos das NOAS e, portanto, demanda uma organização em territórios e leva em consideração as características geográficas, políticas e sociais que devem pautar o planejamento e a organização dos serviços de saúde. Para isso, foi instituído o Plano Diretor de Regionalização, instrumento de organização desse processo que definiu as prioridades de intervenção de acordo com as necessidades da população e que garantiu o acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de atenção, além de estabelecer os mecanismos de referência e contrarreferência intermunicipais, ou seja, o fluxo ou caminho que o usuário do serviço de saúde deveria fazer quando precisasse utilizar diferentes serviços e especialidades, seja no próprio município, seja em municípios vizinhos.
Para as condições de gestão municipal, a NOAS-SUS 2002 estabeleceu uma série de requisitos para o repasse de verbas em cada uma das possíveis modalidades. São elas: 

• Gestão Plena do Sistema Municipal.
• Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada: condições mínimas para a atuação nas áreas de eliminação de hanseníase, de controle da tuberculose, de controle do diabetes mellitus e da hipertensão arterial, de saúde da criança, de saúde da mulher e de saúde bucal.

É importante enfatizar que o Pacto pela Saúde extinguiu todas as formas de habilitação dos municípios e estados.

O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas pactuadas entre as esferas municipal, estadual e federal, cujo objetivo é o de promover inovações nos processos e nos instrumentos de modo a otimizar a gestão do SUS. Essa série de pactos ocorreu no ano de 2006, por meio da Portaria nº 399, e sua adesão se deu pela assinatura e preenchimento do Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que continha diversas responsabilidades a serem pactuadas em diferentes eixos.
Caro aluno, chegamos, assim, ao fim desta seção e agora você é capaz de compreender quão complexos e ricos são as leis, os princípios e as diretrizes que sustentam o maior sistema de saúde universal de todo o mundo. Os desafios da gestão e do financiamento do SUS devem ser discutidos e solucionados junto às diferentes esferas do poder, para que, assim, as futuras gerações possam se beneficiar de um sistema mais justo, acessível e de qualidade. Lute pelo SUS!

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