Bases legais e os princípios doutrinários do SUS

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Caro estudante, nesta seção você conhecerá as bases que sustentam a organização, o funcionamento, a gestão e a participação do Sistema Único de Saúde (SUS).
Num primeiro momento, vamos discutir a Lei Orgânica de Saúde nº 8.080 de 1990, que, de maneira geral, fala sobre a organização e a gestão do SUS.
Em seguida, conheceremos a Lei nº 8.142 de 1990, que fala sobre a participação da população na gestão do SUS. Assim, discutiremos mais a fundo o papel do cidadão na fiscalização e no gerenciamento dos serviços de saúde, além de refletirmos sobre essa lei como uma conquista histórica para a nossa democracia.
Outro ponto relevante diz respeito às atribuições e às responsabilidades dos gestores de saúde em nível municipal, estadual e federal. Além disso, compreenderemos o que são os Conselhos de Saúde e para que servem as Conferências de Saúde.
Para finalizar a seção, analisaremos de maneira reflexiva os princípios da universalidade, da equidade e da integralidade propostos pelo SUS. Essa análise partirá do contexto histórico da criação do SUS e dos desafios que ainda hoje enfrentamos como nação, principalmente quanto às pautas relacionadas à profunda desigualdade social que compromete a ideia de saúde como direito para todos.
Compreender o SUS em sua complexidade é requisito importante para que o profissional da saúde possa não só atuar nos serviços de saúde, mas também se posicionar como cidadão frente aos desafios contemporâneos que enfrentamos com a saúde no Brasil.

Considerando os temas discutidos nesta seção, vamos acompanhar as atividades de um secretário de saúde de um pequeno município.
O gestor público foi convidado para participar de uma convenção de gestores da saúde promovida pelo SUS. Durante uma mesa redonda do evento, o medidor convidado explanava sobre a Gestão Participativa no SUS. Ele falava sobre a importância da participação dos usuários na gestão do SUS e sobre como a composição paritária dos Conselhos de Saúde garantia efetivamente uma gestão democrática. Um dos profissionais participantes pediu a palavra e questionou o mediador: Não seria melhor se nós, gestores de saúde que atuamos dia a dia nos serviços desse âmbito, tivéssemos obrigatoriamente formação na área da saúde para podermos fazer parte do contingente dos Conselhos de Saúde, visto que essa nem sempre é uma realidade?
Você, aluno, no lugar do mediador, como responderia aos questionamentos do participante após ter internalizado os conteúdos desta seção? Concordaria ou não com a opinião do profissional?
O SUS é um fascinante projeto de saúde. Conhecer melhor seus objetivos, princípios e diretrizes fará com que você não apenas seja um ótimo profissional da saúde, mas também que se empodere como cidadão. Então vamos aos estudos!

conceito-chave

AS BASES LEGAIS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Como já vimos nas seções anteriores, o Sistema Único de Saúde (SUS) é fruto da luta árdua de diversos movimentos e setores da sociedade que reivindicavam maior participação política e a redemocratização do País. Em 2021, o SUS completa 33 anos e enfrenta desafios que ameaçam sua existência da forma como conhecemos.
A proposta de saúde universal e participativa, posta pela Constituição Federal de 1988, é um marco histórico na conquista de direitos sociais do Brasil, de modo que se torna imprescindível conhecer as leis que regem esse sistema.
O SUS foi estabelecido na Constituição, promulgada em 5 de outubro de 1988, na seção II, que trata do tema saúde, no capítulo II, que discorre sobre a Seguridade Social, e no título VIII – “da ordem social”.

A base legal que sustenta nosso Sistema Único de Saúde é constituída pela Lei Orgânica da Saúde – Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 –, que regulamenta o SUS, e pela Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS. 
A Lei nº 8.080/90 regulamenta o SUS, proposto na Constituição de 1988, e dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação de saúde, além de especificar o funcionamento e a organização dos serviços de saúde. A Figura 2.6 apresenta e conceitua as áreas de atuação do SUS.

Para além disso, a Lei nº 8.080/90 ainda fala dos objetivos e de outras atribuições do SUS já mencionadas na Seção 2.1. 
Quanto às responsabilidades, em cada esfera da federação (municipal, estadual e federal), há atribuições comuns às três e outras específicas a cada ente federado (MACHADO; LIMA; BAPTISTA, 2011).

• É competência em âmbito federal: identificar problemas e prioridades em caráter nacional, buscar equidade, incentivar as práticas inovadoras nas esferas estaduais e municipais, garantir os recursos suficientes para o setor da saúde, redistribuir a verba de forma a garantir equidade, investir em redução das desigualdades, regular os sistemas estaduais, apoiar a articulação entre os estados, avaliar os resultados das políticas nacionais e do desempenhos dos sistemas estaduais, entre outras muitas atribuições.
• É competência estadual: identificar problemas e prioridades no âmbito estadual, promover a regionalização, incentivar o fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde, definir os critérios de uso dos recursos federais e estaduais entre os municípios, buscar a equidade na alocação dos recursos, diminuir desigualdades, regular os sistemas municipais, apoiar a articulação intermunicipal, avaliar o desempenho dos sistemas municipais, entre outras obrigações.
• É competência municipal: identificar problemas e prioridades no âmbito municipal, planejar ações e serviços, organizar oferta de ações, de serviços públicos e de contratação de privados caso haja necessidade. Garantir a aplicação dos recursos próprios com transparência, integrar a rede de serviços, definir as portas de entrada do sistema de saúde local, realizar articulações com outros municípios para referências, prestar assistência diretamente, fortalecer a vigilância sanitária e epidemiológica, gerenciar os serviços de saúde, realizar contratação, capacitação e gerenciamento dos profissionais de saúde, entre outras atribuições.

Quanto ao estabelecimento dos recursos financeiros, os estados deverão garantir 12% de suas receitas para a área da saúde e os municípios deverão investir 15%. Já em âmbito federal, os gastos com saúde devem ser iguais ao do ano anterior somados com a correção do valor do Produto Interno Bruto (PIB).
A Lei nº 8.142/90 dispõe sobre a criação de dois importantes mecanismos de participação da comunidade no SUS. São eles: os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde.
Os Conselhos de Saúde são implantados em todas as esferas de governo e são compostos por representantes do governo (25%), prestadores de serviço e profissionais da saúde (25%) e usuários do SUS (50%), também chamados de tripartites por envolver três “partes” em sua composição. Dessa forma, podemos dizer que a representatividade é paritária, ou seja, há a mesma quantidade de usuários do SUS e de demais representantes, garantindo assim a participação popular na gestão do sistema.
Os Conselhos de Saúde apresentam caráter deliberativo, isso significa que têm poder de tomar decisões. Eles atuam na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas nas diferentes esferas. Logo, podemos entender que há Conselhos de Saúde municipais, estaduais e federais. 
Esse poder de atuação se estende também aos aspectos econômicos e financeiros. As decisões são homologadas pelo chefe do poder constituído nos diferentes níveis de poder, ou seja, prefeitos, governadores e Presidente da República. O objetivo central é assegurar a gestão participativa da população no SUS e evitar uma gestão centralizadora e distante. As atribuições dos conselhos de saúde são resumidas na Figura 2.7.

As Conferências de Saúde ocorrem a cada quatro anos, em todas as esferas do governo, com participação de diversos segmentos sociais e têm por objetivo avaliar a situação da saúde e propor novas diretrizes para formulações de políticas de saúde. As propostas das Conferências Municipais são levadas à Conferências Estaduais que, por sua vez, discutem e avaliam os pontos mais relevantes para a apresentação na Conferência Nacional de Saúde. Dessa forma, é possível ter a representatividade de vários segmentos sociais, fator que legitima e organiza as discussões e elaborações de políticas públicas para saúde. As características das Conferências de Saúde estão resumidas na Figura 2.8.

PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS DO SUS

PRINCÍPIO DA UNIVERSALIDADE

Ao reconhecer a saúde como “direito de todos e dever do Estado” a Constituição Federal de 1988, em seu art. 196, passa a considerar a saúde como um valor social e coletivo e não como um serviço ao qual se tem acesso por meio da contribuição ou por outro meio. Assim, em teoria, sequer poderíamos afirmar que é gratuito, já que não há relação de pagamento por ser um direito de todos.
O direito aqui se expande para o que entendemos por Estado de bem-estar social, em que o Estado tem por obrigação corrigir as injustiças (iniquidades) sociais e estimular o desenvolvimento econômico e social, os quais têm importância reconhecida no processo saúde-doença.
A universalidade do SUS ultrapassa apenas o direito ao acesso aos serviços de saúde, mas passa também por questões importantes como o direito à vida e à igualdade de acesso independentemente da raça, da etnia, da religião, do sexo, da orientação sexual ou de qualquer outro tipo de discriminação (MATTA, 2007).
O arco da universalidade traz ainda consigo dois desafios a serem vencidos. O primeiro diz respeito à universalidade de acesso aos serviços de saúde e o segundo se refere ao entendimento também de que esse princípio deve ser estendido às condições de vida que possibilitem boa saúde.

PRINCÍPIO DA EQUIDADE

A desigualdade social e econômica ocorreu, historicamente, por toda a construção do Brasil desde a época do descobrimento. A equidade constitui, portanto, um dos problemas mais relevantes e complexos de nossa sociedade, e os abismos sociais e econômicos revelam quão distantes estamos ainda de solucioná-lo.
A palavra equidade é frequentemente confundida com igualdade, o que gera confusão na correta compreensão do termo. Equidade se aproxima mais das diferenças do que do conceito de igualdade. Atua como uma espécie de ferramenta reguladora das desigualdades existentes, ou seja, reconhece a pluralidade e os diferentes graus de necessidades dos cidadãos e tenta equilibrá-los com diferentes medidas de reparo.

O grande desafio da equidade está em aplicar um juízo de valor para os critérios de distribuição de renda e de recursos que, de fato, consigam promovê-la, afinal para isso é necessário classificar pessoas e populações. Embora indicadores epidemiológicos sejam apontados como uma maneira para o estabelecimento desses critérios, sabe-se que esse parâmetro técnico nem sempre abrange as questões políticas e sociais envolvidas (MATTA, 2007).

PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE

A integralidade, no campo da saúde, segue diversos caminhos em sua complexidade (MATTOS, 2001):

• Historicamente, houve a ideia de se construir um sistema unificado de saúde que romperia com a ideia dicotômica de dois serviços isolados, um para a prevenção e outro para a assistência médica no Brasil.
• Incorpora o conceito mais abrangente, adotado pelo Estado, para definição de saúde, indo contra as ideias reducionistas do modelo biomédico e levando em consideração todos os determinantes envolvidos no processo saúde-doença. Nessa concepção, o indivíduo e a comunidade são vistos em suas complexidades e são tratados de forma integral, como seres com necessidades sociais, econômicas, físicas, psicológicas e espirituais, fatores importantes para a manutenção de sua saúde ou até mesmo para que a assistência em saúde, em todos os níveis, ocorra de maneira humanizada.
• A integralidade inclui diferentes grupos populacionais e apresenta formulação de políticas públicas específicas para atendê-los em suas necessidades específicas. Citamos como exemplos a Política Nacional de Atenção ao Idoso e a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher.
• A integralidade, na formação e no preparo de profissionais de saúde, é eixo norteador de atuação, deixando de lado a formação e a prática tecnicistas. Profissionais que compreendem a importância da integralidade no cuidado são capazes de articular o trabalho e os processos de educação em saúde, contribuindo, assim, para o processo emancipatório como cidadãos, tanto do profissional quanto do cliente.

Dessa forma, podemos compreender que a integralidade vai além do cuidar do paciente ou da comunidade nas diferentes esferas, ela também impacta na forma como vivenciamos nossas conquistas históricas, como elaboramos novas políticas públicas em saúde e como formamos os novos trabalhadores da saúde.
Bem, chegamos ao fim desta seção, ao longo da qual nos aprofundamos na legislação que sustenta o SUS e conhecemos seus princípios. Dessa maneira, vimos que a proposta do SUS vai além da reformulação do sistema de saúde e agrega, principalmente, a difícil missão de uma sociedade mais justa e menos desigual, que realmente se preocupa em corrigir as desigualdades para que haja justiça social. É exatamente por isso que, ao tentar promover equidade para mais de 200 milhões de brasileiros, enfrenta diversos problemas em seu financiamento e em sua gestão.

Referências

BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, 1988. Disponível em: https://bit.ly/3hjAsgs. Acesso em: 29 out. 2020.
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, DF: Presidência da República, 1990a. Disponível em: https://bit.ly/33BZSOl. Acesso em: 20 out. 2020.
BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília, DF: Presidência da República, 1990b. Seção 1. Disponível em: https://bit.ly/2SHd42q. Acesso em: 29 out. 2020.
MACHADO, C. V.; LIMA, L. D.; BAPTISTA, T. W. de F. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS. In: GONDIM, R.; GABROIS, V.; MENDES, W. Qualificação de gestores no SUS. Rio de Janeiro: EAD: Ensp, 2011. p. 47-72. Disponível em: https://bit.ly/3biAAJv. Acesso em: 29 out. 2020.
MANOROV, M. et al. Bases legais do SUS no conselho municipal: Um desafio para efetivar a gestão participativa na saúde. Revista Eletrônica de Extensão, Florianópolis, v. 14, n. 25, p. 61-72, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3bm0pZg. Acesso em: 20 out. 2020.
MATTA, G. C. Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. In: MATTA, G. C.; PONTES, A. L. de M. (org.). Políticas de saúde: organização e operacionalização do sistema único de saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/FIOCRUZ, 2007. p. 61-80. Disponível em: https://bit.ly/3f7xtW0. Acesso em: 29 out. 2020.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A (org.) Os Sentidos da Integralidade na Atenção e no Cuidado Saúde. Rio de Janeiro: IMS: Uerj: Abrasco, 2001.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Construção Social da Demanda: direito à saúde, trabalho em equipe e participação e os espaços públicos. Rio de Janeiro: IMS: Uerj: Cepesc: Abrasco, 2005.
SANTOS, M. A. Lutas sociais pela saúde pública no Brasil frente aos desafios contemporâneos. Revista Katálysis, Florianópolis, v. 16, n. 2, p. 233-240, 2013. Disponível em: https://bit.ly/3y5LUm7. Acesso em: 29 out. 2020.