Introdução à epidemiologia

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Convite ao estudo

Prezado estudante, nesta unidade aprofundaremos nossos conhecimentos quanto à epidemiologia, um importante eixo da saúde pública que se dedica a estudar o processo saúde-doença e a distribuição das doenças em diferentes grupos e segmentos populacionais.
Incialmente, veremos os principais conceitos da epidemiologia, os estudos descritivos e observacionais, e as variáveis de tempo, lugar e pessoa em epidemiologia, além de compreender o conceito de prevalência, de incidência e de conhecer um pouco mais sobre os sistemas de informação disponíveis e sua aplicabilidade. 
Na segunda seção, trataremos de métodos epidemiológicos, de seus delineamentos e de sua casualidade. Aprenderemos o que são e para que servem os estudos experimentais, o que é controle e o que é transversalidade. Além disso, veremos outros conhecimentos relacionados a inferências estatísticas e erros aleatórios.
Na última seção da unidade, vamos nos aprofundar nas questões relativas à transição demográfica e a taxas de natalidade e de mortalidade. Falaremos sobre Vigilância em Saúde, Indicadores de Mortalidade e Morbidade, Indicadores de Incidência e Prevalência.
Estudar epidemiologia é de fundamental importância para o profissional da saúde, pois compreender os aspectos que cercam diferentes sociedades e que podem interferir na saúde humana possibilita criar ações de promoção de saúde que evitam a propagação de doenças as quais, em determinadas condições de saúde, podem colocar em risco a vida humana. Bons estudos!

Praticar para aprender

Prezado estudante, seja bem-vindo à primeira seção desta unidade. Nela você aprofundará seus conhecimentos em epidemiologia, aprendendo desde o desenvolvimento histórico dessa área de estudo, até o conceito, a atuação e as metodologias próprias dela. 
Inicialmente trataremos dos conceitos básicos que a cercam para, então, compreendermos uma parte da metodologia utilizada na área. Os estudos observacionais viabilizam a realização de retratos sociais, econômicos e de saúde importantíssimos. Essas informações podem ter recortes quanto às variáveis analisadas, seja de tempo, seja de lugar ou da própria pessoa. 
As medidas de ocorrência de agravos também serão abordadas, com ênfase na caracterização do que é prevalência e do que é incidência, pois essas medidas estão presentes no cotidiano da sociedade e é imprescindível que o profissional da saúde saiba reconhecer as diferenças e os significados delas, já que são tão utilizadas na epidemiologia.
Por fim, discutiremos também sobre a informação para a ação, ou seja, sobre os sistemas de informação que acumulam milhares de dados sobre diversos agravos e doenças e que permitem análises capazes de demonstrar melhor as reais prioridades, vulnerabilidades e segmentos populacionais de risco que sustentarão as discussões para elaboração de novas políticas públicas de saúde ou de outras ações que solucionem esses problemas.
Esta seção inicia os conteúdos sobre epidemiologia por meio da abordagem dos principais conceitos da área, os quais são fundamentais para a compreensão dos demais conteúdos da unidade e, consequentemente, para o seu desenvolvimento profissional, uma vez que o tema permeia todas as áreas do conhecimento em saúde.
Considerando os conteúdos apresentados nesta seção, sobretudo os conceitos fundamentais de epidemiologia e as medidas de ocorrência das doenças, vamos acompanhar a reunião de um grupo de profissionais da vigilância epidemiológica de uma cidade do interior do Brasil. O tema central a ser discutido nessa ocasião são os resultados de um estudo de prevalência local para Hanseníase.
Durante a reunião semanal para discussão e planejamento de ações epidemiológicas, um relatório com dados sobre a prevalência de hanseníase na cidade é apresentado. O número anunciado para prevalência estava substancialmente maior do que o da última investigação realizada poucos meses atrás. Ao analisar o relatório, um dos profissionais percebe que, na data da coleta (um dia específico da semana anterior), o número de casos existentes foi acrescido dos casos que já haviam apresentado desfecho para óbito e cura. O grupo, então, discute as medidas a serem tomadas antes da divulgação dos números. Agora imagine que você, estudante, é um dos componentes desse grupo. Qual seria a conduta a ser tomada? O que consideraria para o cálculo?
Os saberes epidemiológicos são indispensáveis a todos os profissionais e gestores de saúde. Entender as bases dessa área de estudo fará de você um profissional instrumentalizado e preocupado com a saúde do indivíduo e da sociedade. Bons estudos!

conceito-chave

Epidemiologia: conceitos básicos

Etimologicamente, a palavra epidemiologia significa: epi = sobre, demos = povo e logos = estudo ou conhecimento. Logo, pode-se dizer que ela é a ciência que se propõe a conhecer ou a estudar o que recai sobre o povo.
Os primeiros registros epidemiológicos datam de mais de 2000 anos atrás, quando Hipócrates observou fatores ambientais que interferiam na ocorrência de doenças. No entanto, o primeiro relato documentado de investigação de doenças, em grupos populacionais específicos, feito em larga escala ocorreu em Londres, no século XIX, com John Snow, quem conseguiu correlacionar o surto de cólera com o consumo de água contaminada de uma companhia da época. Um avanço importante para o que hoje conhecemos como epidemiologia.
A partir do final do século XIX, estudos epidemiológicos que comparavam as taxas de doenças transmissíveis em segmentos populacionais tornaram-se mais frequentes. E foi apenas na segunda metade do século XX que as doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão, diabetes e câncer, começaram a ser investigadas. Além disso, iniciaram também, nessa época, os estudos que correlacionavam hábitos de vida com o surgimento de doenças, como ocorria na relação do uso do tabaco com o aparecimento do câncer de pulmão.
A epidemiologia é um dos eixos da saúde pública que estuda o processo saúde-doença e a distribuição das doenças na sociedade ou em grupos populacionais de humanos específicos. É essa ciência que se preocupa com a distribuição de mortalidade e morbidade, tendo em vista não só a doença, mas também os determinantes e os condicionantes envolvidos nessas condições.
Dentre os objetivos da epidemiologia ainda podemos destacar os seguintes:
•  Descrever a distribuição e a magnitude de problemas relacionados à saúde em diferentes populações humanas.
•  Levantar evidências que subsidiem o planejamento, a implementação e a avaliação de ações de controle e de tratamento para as doenças, bem como determinar as prioridades.
•  Identificar as causas dos agravos e das doenças.
•  Fornecer dados sobre formas de transmissão de doenças, fatores associados ao seu aparecimento e padrões de sua distribuição geográfica para formulação de medidas de enfrentamento às doenças.

A epidemiologia sempre terá como alvo de suas análises a população humana, que pode ser escolhida de acordo com sua posição geográfica, ou com outras características, em determinado momento/período do tempo. A partir da escolha da população, outros subgrupos são criados de acordo com variáveis como sexo, idade, etnia, escolaridade, renda, entre outros aspectos que permitem compreender melhor o comportamento da doença conforme as diferentes características da população, identificando subgrupos potencialmente mais vulneráveis.

Estudos epidemiológicos descritivos

Os estudos epidemiológicos se dividem em duas categorias principais: observacionais e experimentais. Nesta seção abordaremos apenas as características e as aplicações dos estudos observacionais.
Pode-se dizer que a principal característica desse tipo de estudo é a não interferência do pesquisador, ou seja, nele a natureza segue seu próprio curso, e as análises são feitas a partir apenas do que é observado, daí o nome “observacional”. Há dois tipos básicos de estudos observacionais, como pode ser visto na Figura 3.1.

Os estudos observacionais descritivos avaliam como os casos novos (incidência) ou como os casos existentes (prevalência) de uma condição de saúde ou doença sofrem variações de acordo com outras características como sexo, idade, escolaridade, renda e outras. Os resultados desses estudos permitem maior compreensão sobre a condição de saúde ou de doença e antecedem os estudos analíticos, que aprofundarão as análises de correlação e cujos resultados são capazes de subsidiar a elaboração de políticas públicas específicas para atuar na prevenção de doenças e na promoção de saúde, sobretudo para os grupos de maior vulnerabilidade. A Figura 3.2 apresenta os principais questionamentos a serem respondidos por estudos epidemiológicos.

A obtenção de dados para análises epidemiológicas pode se dar a partir do uso de dados primários, ou seja, coletados diretamente de indivíduos de determinada população ou em certa condição para um estudo; ou de dados secundários, com a utilização de informações já coletadas em prontuários, em fichas de notificação, em relatórios oficiais ou mesmo em bancos de dados nacionais com informações específicas. São exemplos de bancos de dados nacionais: o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM-SUS), o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre outros que existem justamente para estudo e análise epidemiológica, já que a epidemiologia é uma ferramenta imprescindível para a saúde pública.

Variáveis relacionadas à epidemiologia descritiva

O perfil epidemiológico pode ser compreendido como as circunstâncias em que os agravos à saúde ou as doenças ocorrem em diferentes populações. Há três características principais observadas na epidemiologia descritiva: o tempo, o lugar e a pessoa.

As variáveis relacionadas ao tempo

A descrição do estado atual é basicamente um registro, uma captação da situação média de um agravo ou de uma doença num determinado período de tempo, como ano, mês, semana, dia e hora. A descrição da tendência histórica, por sua vez, parte da análise de uma série de descrições momentâneas, mostrando uma tendência ao longo tempo, a qual pode ser de aumento, de redução ou de estabilização.
É importante conceituar alguns termos utilizados para a variável tempo em epidemiologia:
•  Intervalo de tempo: é a quantidade de tempo transcorrido entre dois eventos sucessivos. 
•  Intervalo cronológico: refere-se a uma sequência temporal especificada no calendário, datada em anos, meses, semanas, etc.
•  Período: diz respeito a uma parte delimitada do tempo, como um período ou estação do ano, período do mês, do dia de ocorrência de um determinado agravo.

A variação de ocorrência do agravo ou da doença pode ser atípica (quando não é possível detectar relação temporal plausível ou alguma lei de variação) ou pode ser cíclica (quando há padrão de oscilações periódicas de frequência, independentemente de tendências de aumento ou de diminuição).
A sazonalidade tem por característica oscilações periódicas e sempre coincide com determinada época do ano, o exemplo das doenças respiratórias da primavera, nos Estados Unidos da América, é um exemplo de agravo sazonal.

As variáveis relacionadas ao lugar

Incluem as variáveis geográficas e geopolíticas, além dos fatores ambientais, e permitem uma série de inferências importantes para a saúde de populações, tais como:
•  Identificar os indicadores de risco a que as pessoas estão sujeitas em determinada região. Um exemplo é a hanseníase, endêmica nas regiões Norte e Centro-Oeste do País.
•  Identificar e prever a ocorrência de eventos com base nas características e nas exposições de fatores ambientais de uma região.
•  Permitir o melhor planejamento para ações de saúde, definir as prioridades quanto às intervenções e avaliar-lhes o impacto quando implementadas.
•  Conseguir estabelecer explicações causais para determinados eventos em uma população.

As variáveis relacionadas à pessoa

Inúmeras variáveis são inerentes à própria pessoa. Dentre elas podemos destacar a idade, o sexo biológico, o grupo étnico, os fatores genéticos, a renda, a ocupação, o grau de instrução, a prática de exercícios físicos, a presença de desnutrição ou obesidade, o consumo de álcool, tabaco ou outras drogas, etc. Além destas, há diversas outras variáveis biológicas e socioeconômicas relacionados à pessoa.

Medidas de ocorrência das doenças

Para que se possa medir a magnitude de uma doença e sua distribuição em uma população, a epidemiologia utiliza alguns indicadores, os quais são apresentados na Figura 3.3.

As medidas de ocorrência são usadas para descrever uma situação existente ou, ainda, para avaliar mudanças ou tendências durante um período de tempo. A medida transversal é feita a partir da observação de um momento específico no tempo. São um exemplo de medida transversal os estudos de prevalência que informam o número de casos de uma doença no momento em que foi realizado. Podemos calcular a prevalência pela fórmula a seguir, adaptada de OPAS (2010, p. 39):
$Taxa\text{ de Prevalência = }\frac{\text{nº de pessoas doentes num período}}{\text{nº total de pessoas no mesmo perído}}x\text{ Fator}$
Com relação ao “fator”, este é usado com a finalidade de facilitar a comparação, expressando a proporção em números inteiros e não decimais. Costuma-se multiplicar o resultado por 100, 1.000, 10.000 ou 100.000, conforme a nossa conveniência ou seguindo uma convenção preestabelecida. 
A prevalência não pode ser considerada uma taxa, pois não considera o início nem a duração da doença. Seu denominador não necessariamente corresponde à população em risco, isto é, aquela população exposta e suscetível em que surgem os casos. No entanto, a prevalência é um indicador de grande importância na saúde pública, pois fornece uma medida do volume ou da carga da doença em uma comunidade ou população em um dado momento, informação essencial para o planejamento dos serviços de saúde (BRASIL, 2010).
As medidas longitudinais são obtidas quando os indivíduos são acompanhados por um período de tempo, a exemplo dos estudos de incidência. É importante considerar que essa medida representa a velocidade com que novos casos de uma doença aparecem. Dessa forma, demonstra a força da morbidade e da mortalidade de uma doença quando avalia os óbitos que causou por exemplo. Podemos calcular a medida de incidência pela seguinte equação (OPAS, 2010, p. 40):
$Taxa\text{ de Incidência = }\frac{\text{nº de casos novos em período}}{\text{nº total de em risco no começo do mesmo período}}x\text{ Fator}$

Nos cálculos de incidência e de prevalência, sempre é importante deixar bem claro qual é a população e a que período de tempo se refere. Esses cálculos podem dizer respeito à população inteira de uma região ou a um grupo específico que estaria exposto ao problema (BRASIL, 2010).

Informação para ação

O complexo e abrangente quadro sanitário brasileiro traz consigo desafios no estabelecimento de prioridades e de ações em saúde tanto para os gestores quanto para a sociedade como um todo. Para que essa lacuna seja preenchida, a utilização de informação em saúde, seja de bancos de informações específicos, seja de estudos epidemiológicos, auxilia na discussão de dados epidemiológicos que podem subsidiar ações de promoção de saúde e de controle de doenças.
A articulação entre os sistemas de informação, bem como a correta alimentação dos dados por parte dos serviços, ainda configura um desafio que vem sendo auxiliado pelas inovações tecnológicas nas últimas décadas.
A produção e a divulgação dessas informações representam parte importante da construção da cidadania e do fortalecimento do controle social. Conhecer os sistemas de informação é imprescindível para os profissionais que atuam na vigilância em saúde.
É a partir da análise das informações acumuladas em sistemas e em bancos de dados que podemos pensar ações a fim de elaborar políticas públicas para combater doenças e outros agravos à saúde. Assim, nota-se que a informação é a base para a ação.
Chegamos ao fim da primeira seção desta unidade, e agora você já sabe o que é e qual a importância da epidemiologia para o cuidado em saúde e para a sociedade como um todo. Os métodos epidemiológicos permitem prever condições de saúde e de doenças e atuar sobre elas, evitando agravos ou até mesmo propagações endêmicas de doenças. Inúmeras são as variáveis envolvidas no processo saúde-doença de um indivíduo e de uma população, portanto é imprescindível que o profissional da saúde conheça seus métodos e utilize dados de estudos epidemiológicos para pautar análises e compreender fenômenos em determinada população.

Faça valer a pena

Referências

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OPAS. Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE) – Módulo 3: medição das condições de saúde e doença na população. Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bit.ly/3pU0Srm. Acesso em: 3 dez. 2020.
PIZZICHINI, M. M. M.; PATINO, C. M.; FERREIRA, J. C. Medidas de frequência: calculando prevalência e incidência na era do COVID-19. J. Bras. Pneumol., São Paulo , v. 46, n. 3, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3vrvlye. Acesso em: 15 nov. 2020.
SILVA JUNIOR, J. B.; GOMES, F. B. C; CEZÁRIO, A. C.; MOURA, L. Doenças e agravos não transmissíveis: bases epidemiológicas. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO; N. de. Epidemiologia e Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
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VASCONCELLOS, M. M.; MORAES, I. H. S. de; CAVALCANTE, M. T. L. Política de saúde e potencialidades de uso das tecnologias de informação. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 26, n. 61, p. 219-235, 2001. Disponível em: https://bit.ly/3vo3jDO. Acesso em: 15 nov. 2020.