Políticas públicas em saúde

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Convite ao estudo  

Nesta unidade estudaremos mais a fundo as políticas públicas de saúde no Brasil e o contexto histórico que nos levou à criação do maior projeto de política pública no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS).
Vamos nos aprofundar nos estudos desse sistema que revolucionou a saúde pública no Brasil por ser universal e gratuito e, ainda, por surpreender devido a sua implantação em um país com mais de 200 milhões de habitantes, caso único no mundo, em um país com essas proporções.
Além disso, você conhecerá as bases legais que sustentam o SUS, seus objetivos, suas diretrizes e sua organização.
Estudaremos também sobre os princípios da integralidade, da universalidade e da equidade, sobre como eles se relacionam e sobre como direcionam o cuidado humanizado. Além disso, veremos as características da descentralização do cuidado, a qual conta com a participação da comunidade na gestão. 
Esse conjunto de saberes será essencial para a compreensão da proposta de saúde pública que temos em nosso País e será imprescindível para sua atuação como profissional, sobretudo na tomada de decisão frente a desafios de sua futura rotina de trabalho.

Praticar para aprender

Nesta seção você estudará as políticas públicas, o plano de saúde pública para o Brasil e o maior projeto em saúde de nosso país, o SUS.
Primeiramente vamos entender o que é uma política pública, para que de fato ela serve, como é pensada e como se aplica na área da saúde, além de compreendermos as responsabilidades do Estado no compromisso pactuado na Constituição Federal de 1988, que assegura a saúde como um direito de todos.
Além de compreendermos esses conceitos básicos, também nos aprofundaremos quanto aos saberes sobre as relações entre os três Poderes: Executivo, Legislativo e Judiciário. Procuraremos compreender como eles atuam na elaboração de leis e de novas políticas, bem como na execução e no acompanhamento desses novos planos e políticas.
Também conheceremos melhor o SUS a partir da análise de cada um de seus objetivos e do estudo de outras atribuições que também são de sua responsabilidade.
Conhecer o nosso sistema de saúde é imprescindível para uma atuação de qualidade no mercado de trabalho futuro, pois as diretrizes e os princípios que o regem são parâmetros fundamentais para qualquer profissional que atue na área de saúde, seja no serviço público ou no privado.
Por fim, abordaremos a estruturação do Sistema Suplementar de Saúde, que engloba as seguradoras e planos de saúde, estudaremos como ele funciona e veremos quais são os órgãos que o regulam e fiscalizam.
Esses são os conhecimentos básicos e introdutórios para que mais adiante possamos nos aprofundar ainda mais nas características do Sistema Único de Saúde.

A fim de que você possa aplicar os conhecimentos que aprenderá ao longo desta seção, vamos propor uma situação com a qual você, futuro profissional, poderá se deparar no mercado de trabalho. Assim, utilizaremos o contexto de um gestor de saúde que atua na Secretaria de Saúde de um pequeno município.
Esse profissional foi convidado a ministrar um minicurso de capacitação intitulado “Políticas públicas em saúde e a responsabilidade do Estado” para os novos profissionais do sistema público de saúde local. Dentre eles se encontravam profissionais da enfermagem, agentes comunitários, dentistas, assistente sociais e outros. O gestor iniciou sua apresentação e, ao citar o art. 196. da Constituição Federal de 1988, “A saúde é direito de todos e dever do Estado” (BRASIL, 1988, [s. p.]), foi gentilmente interrompido pela pergunta de uma profissional que assistia à sua fala: “Se o SUS é gratuito, é para todos e é um dever do Estado, então por que temos de ter plano de saúde? Todos os meus amigos e familiares se esforçam para pagar um plano de saúde, pois têm medo de depender do SUS. Eu mesma, nunca o utilizei! ”.
Nesse momento, outros colegas dão apoio às palavras da profissional, pois aparentemente também concordam com as ideias apresentadas por ela e apresentam as mesmas dúvidas.
O palestrante observa a reação dos ouvintes e joga a questão de volta a eles: “Vocês sabem qual o real papel do SUS para a nossa sociedade? Sabiam que todos aqui já o utilizaram e ainda se beneficiam diariamente dos serviços do nosso Sistema Único? ”.
Dali em diante, o palestrante decide dividir os participantes da capacitação em grupos e pede para que eles descrevam as vezes em que utilizaram os serviços do SUS e depois que apresentem o que sabiam do SUS e qual a relevância desse sistema para o País.
Agora imagine que você, aluno, é um dos participantes da palestra. Após ter internalizado os conteúdos desta seção, como você responderia a esses questionamentos? Concordaria ou não com a opinião da colega com base no que aprendeu?
Ter a oportunidade de aprender, atuar e, acima de tudo, vivenciar uma saúde pública universal e gratuita é privilégio de poucos profissionais no mundo. Vamos internalizar os conhecimentos desta seção e compreender a essência do cuidado acessível para todos!

conceito-chave

POLÍTICA PÚBLICA EM SAÚDE: CONCEITO E IMPORTÂNCIA

Podemos conceituar, de maneira geral, política pública (PP) como “um conjunto de ações do governo que irão produzir efeitos específicos” (SOUZA, 2006, p.20-45). Souza (2006) vai além e explica PP como “decisões e análises sobre política pública [que] implicam responder às seguintes questões: quem ganha o quê, por quê e que diferença faz”. Embora existam outras definições mais e menos abrangentes, podemos compreender PP, basicamente, como todas as ações e decisões de um governo cujo objetivo é, ou não, a solução de problemas da sociedade, os quais influenciam a vida dos cidadãos nas mais diversas áreas, seja social, de infraestrutura, de saúde, entre outras. Elas são pensadas e implementadas em fases, processo conhecido como Ciclo de Políticas Públicas, conforme mostra a Figura 2.1.

Podemos compreender, então, que o nascimento de uma política pública passa primeiro pela identificação de um problema, depois passa à etapa de construção de uma agenda (conjunto de problemas e de assuntos a serem tratados), em seguida à formulação da política, seja por meio de elaboração de programas específicos, seja por meio de ações e estratégias para enfrentar o problema, segue para a implementação, momento em que se coloca em prática o que foi formulado, e, por fim, chega-se à monitorização e à avaliação, que é, de fato, a etapa em que se verifica se o que foi planejado e colocado em prática foi eficaz ou não e se é viável ou não sua continuidade do ponto de vista econômico, administrativo e até mesmo de eficácia.

Agora que já compreendemos o que são as políticas públicas de maneira geral, vamos entendê-las aplicadas à área da saúde.
As políticas públicas de saúde são ações, programas e projetos feitos pelo governo com o objetivo de solucionar problemas em saúde, de prevenir agravos e de promover saúde de maneira geral, ou seja , é a forma de operacionalizar as leis existentes.
A Constituição Federal de 1988 estabeleceu a seguridade social como o padrão de proteção social no Brasil e assegurou a saúde como direito fundamental a todos e como dever do Estado. É importante lembrar que o conceito mais amplo e profundo de “saúde” adotado na Constituição exige que o Estado se utilize também de políticas econômicas e sociais para reduzir os riscos de doenças e de agravos e para garantir esse direito previsto.
Dessa forma, podemos compreender que as políticas públicas de saúde são todas as ações e os programas organizados pelo Estado, com ou sem participação de organizações não governamentais, os quais  têm por objetivo afetar positivamente a saúde do indivíduo e da coletividade direta e/ou indiretamente.

POLÍTICA PÚBLICA EM SAÚDE E OS PODERES LEGISLATIVO, EXECUTIVO E JUDICIÁRIO

Agora que já entendemos o que é uma política pública de saúde, precisamos compreender como ela se relaciona com as diferentes esferas do poder.
O governo brasileiro divide-se basicamente em três esferas de atuação: a federal, a estadual e a municipal, conforme podemos ver na Figura 2.2.

Cada um desses representantes citados na Figura 2.2 desempenha uma função específica dentro do que chamamos de três Poderes de comando, são eles: o Executivo, o Legislativo e o Judiciário. O objetivo central dessa divisão é descentralizar o poder e favorecer o estabelecimento de um Estado mais justo, democrático e igualitário, que é a base de um Estado democrático contemporâneo.
Ao Poder Executivo cabe administrar o Estado, governar o povo, executar as leis, propor planos de ação e administrar os interesses públicos.
O Poder Legislativo é responsável por criar e aprovar leis, por fazer a análise da gerência do Estado e por aprovar ou reprovar as contas públicas, além de, também, questionar os atos do Poder Executivo. Podemos concluir, portanto, que ele exerce um controle político, administrativo e financeiro/orçamentário.
Já o Poder Judiciário é responsável por interpretar as leis e julgar os casos de acordo com a Constituição e com as leis criadas pelo Poder Legislativo.
Os três Poderes atuam de maneira conjunta e têm igual força, de maneira que um não se sobrepõe ao outro.

Para entender quem são os envolvidos em cada um dos Poderes, observe a Tabela 2.1.

Ao compreendermos o papel de cada um dos poderes, podemos entender que o Poder Legislativo tem o papel de criar leis e de fiscalizar a atuação do executivo, garantindo que os recursos sejam aplicados de acordo com o que estabelece a lei nas esferas federal, estadual e municipal. O Poder Executivo administra e implementa as políticas de saúde pública e, quando se trata do Brasil, automaticamente elencamos o modelo do Sistema Único de Saúde (SUS) como o representante dos serviços de saúde pública existentes no País. Já o Poder Judiciário assegura que essa administração ocorra de forma a garantir que a Constituição seja cumprida, ou seja, que todos tenham direito e acesso à saúde a fim de assegurar sua dignidade.

O PAPEL DO ESTADO NAS POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE E OS OBJETIVOS DO SUS

O marco histórico da Constituição Federal de 1988 trouxe avanços importantes para as políticas de saúde e de bem-estar social. Observe os arts. 6 e 196:
“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição” (BRASIL, 1988, [s. p.]).
Como vimos anteriormente, é nesse ponto que a seguridade social tem maior protagonismo e destaque. Com foco nas garantias de acesso aos direitos básicos para toda população brasileira, o direito à saúde torna-se universal e uma obrigação do Estado brasileiro.
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988, [s. p.]).
É no art. 5º da Lei 8.080/90 que encontramos os três objetivos do SUS. Vamos conhecê-los e discuti-los um a um.

• “I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde” (BRASIL, 1990, [s. p.]). Fatores condicionantes e determinantes da saúde são todos os fatores que influenciam direta ou indiretamente a saúde de um indivíduo ou de uma coletividade. Para exemplos, observe a Figura 2.3.

• “II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei” (BRASIL, 1990, [s. p.]). Esse objetivo diz respeito à criação de políticas públicas em saúde, e podemos citar como exemplos as políticas nacionais de atenção à mulher, ao idoso, à população indígena, ao trabalhador, entre outros. O parágrafo 1º do art. 2º reafirma o compromisso do Estado quanto à reformulação e à execução de políticas econômicas e sociais com o objetivo de garantir o acesso universal e igualitário aos serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.
• “III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e preventivas” (BRASIL, 1990, [s. p.]). A assistência prestada pelo SUS deve ser integral, ou seja, deve atender o indivíduo em todas as suas necessidades, seja ela social, psicológica, física, etc.

São ainda atribuições do SUS, de acordo com o art. 6º da Lei nº 8.080/90, atuar sobre: a assistência terapêutica integral e a assistência farmacêutica; o controle e a fiscalização de alimentos, água e bebidas; a ordenação da formação de recursos humanos na área da saúde; a saúde do trabalhador, a vigilância epidemiológica, sanitária e nutricional, entre outras obrigações.
O dever de prover saúde aos cidadãos, em território brasileiro, assumido pelo Estado na Constituição de 1988, é fruto de intensa discussão política impulsionada, principalmente, pelo Movimento de Reforma Sanitária da década de 1970. Esse avanço permitiu a conquista da universalização na saúde, ou seja, fez com que a saúde fosse para todos e não apenas para aqueles que tinham vínculo empregatício ou que pagavam por assistência privada. Com o passar das décadas, inúmeros problemas de gestão, atrasos no repasse de verbas, escassez de recursos financeiros e materiais, entre outras situações, tornaram-se cada vez mais frequentes e impactaram diretamente no acesso dos cidadãos aos serviços públicos de saúde. Sendo este um direito de todos previsto em lei, houve, nas últimas décadas, um aumento significativo em sua reivindicação por meios processuais para garantir tratamentos, cirurgias, internações, acesso a medicamentos de alto custo e outros serviços de saúde. Esse fenômeno foi chamado de Judicialização da Saúde e ocorre intensamente até os dias de hoje, ou seja, o indivíduo se utiliza do Poder Judiciário e processa o Estado para garantir o seu direito. Porém, essas demandas processuais têm impacto econômico orçamentário altíssimo e não previsto pelo SUS, agravando ainda mais sua gestão.

ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE

A Saúde Suplementar é constituída basicamente pelos serviços de planos e de seguros de saúde privados. Historicamente, o desenvolvimento do Sistema Suplementar de Saúde no Brasil tem início na década de 1960, com expressiva expansão nos anos subsequentes e com progressivo aumento da complexidade de seus serviços em função das demandas de mercado, sobretudo com iniciativas autônomas de empresas estatais e multinacionais da época, embora até então não houvesse um modelo de regulação próprio.
Para compreendermos melhor como essa regulação ocorreu, temos de conhecer dois marcos históricos principais: o primeiro diz respeito à Constituição Federal promulgada em 1988, por meio da qual a saúde passa a ser um dever do Estado, segundo o art. 196, e por meio da qual também é liberada a participação da iniciativa privada na saúde, de acordo com o art. 199. O segundo marco ocorre apenas mais de dez anos depois, com a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a qual estabelece as bases para a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula as operadoras de saúde suplementar no País. São consideradas operadoras as seguradoras de saúde, as cooperativas, a medicina de grupo, as instituições filantrópicas e as autogestões. Seu objetivo principal é o de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Atualmente, mais de 47 milhões de brasileiros possuem plano de saúde privado. Nessa modalidade, a saúde suplementar não possui vínculo com o SUS, exceto em algumas situações advindas de normas jurídicas.
No entanto, a iniciativa privada é considerada como complementar quando, por meio de contratos ou convênios celebrados junto ao poder público, com eles firma parceria. As instituições sem fins lucrativos e filantrópicas têm preferência para parcerias desse tipo e, uma vez celebrada a parceria, a instituição passa a fazer parte do SUS e deve seguir suas diretrizes, princípios e objetivos. Um exemplo conhecido e que você já deve ter ouvido falar é o das Santas Casas de Misericórdia espalhadas por todo país. O Sistema Suplementar de Saúde é fiscalizado por três órgãos, conforme Figura 2.4.

Tendo em vista todo o conhecimento apresentado nesta seção, aprendemos a importância que as políticas públicas em saúde têm para a sociedade. Compreendemos também que saúde é um direito de todos e um dever do Estado e que o poder de elaboração, execução e fiscalização dessas políticas é descentralizado justamente para garantir maior representatividade nas decisões. O SUS é o nosso maior projeto de saúde pública e serve de modelo para outros países inclusive. É fundamental que, como profissionais e cidadãos, reconheçamos a importância desse sistema e lutemos para que seu financiamento e seus serviços aconteçam da melhor forma possível.

Referências

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